預 防 疫 苗 注 射 服 務 計 劃 網 上 申 請 表
為方便電腦儲存, 請以英文填寫。
申請人英文姓名 中文姓名 身份証號碼 出生日期 選擇地點 計劃編號 費用
1   ** $
2   ** $
3   ** $
4   ** $
5   ** $

康柏會員,可獲九折優惠。請填寫會號碼,方為生效。
會員號碼:

  • 成人與小童相同價錢
    **
    有關醫療服務中心地址請按此

  • 通訊地址:
    聯絡人名稱:
    電話號碼: 手提:
    電郵:    
    現繳費用為港幣 支票號碼*** :
        現金***

    ***有關付款方法請按此
    所有申請均會在支票兌現後始生效。本公司客戶服務主任會將注射卷及詳細注射醫務所,寄給閣下並致電閣下安排預約注射服務。

    若有任何查詢, 請致電康柏醫療客戶服務主任,電話: 2815 8805